Nôn sau phẫu thuật là gì? Các nghiên cứu khoa học về Nôn sau phẫu thuật

Giới thiệu

Nôn và buồn nôn sau phẫu thuật (Post-Operative Nausea and Vomiting – PONV) là biến chứng thường gặp nhất trong giai đoạn 24–48 giờ hậu mê. Tổng quan hệ thống gần đây ghi nhận PONV xảy ra ở 35 % bệnh nhân phẫu thuật nói chung, nhưng có thể vượt 80 % ở nhóm nguy cơ cao như phẫu thuật đầu–cổ hoặc phụ khoa Timerga 2024. Tần suất cao, cảm giác khó chịu và nguy cơ biến chứng hô hấp khiến PONV được xem là “cơn đau thứ hai” sau phẫu thuật.

PONV kéo dài làm giảm điểm hài lòng của bệnh nhân, tăng thời gian nằm phòng hồi tỉnh (PACU) trung bình một giờ, tiêu tốn thêm 14 phút chăm sóc điều dưỡng trực tiếp và phát sinh tới 2 000 USD chi phí mỗi ca Gress 2020. Tại các trung tâm ngoại trú, chỉ cần hai lần nôn là đủ để trì hoãn xuất viện và tăng tỷ lệ tái nhập viện ngoài ý muốn.

Mặc dù nhiều thuốc chống nôn thế hệ mới đã ra đời, việc tiên đoán và kiểm soát PONV vẫn phức tạp vì phụ thuộc đa yếu tố: đặc điểm bệnh nhân, loại phẫu thuật, kỹ thuật vô cảm và chăm sóc giảm đau sau mổ. Do đó, hướng dẫn quốc tế mới nhất khuyến nghị chiến lược phòng ngừa đa mô thức dựa trên đánh giá nguy cơ cá thể hóa ngay từ trước khi gây mê Gan 2020.

Định nghĩa và phân loại

Nausea (buồn nôn) là cảm giác chủ quan khó chịu ở thượng vị kèm thôi thúc nôn nhưng chưa tống xuất được dịch dạ dày; vomiting (nôn) là sự co bóp phối hợp của cơ hoành, thành bụng và thanh môn để đẩy chất chứa dạ dày ra ngoài; retching (nôn khan) là co thắt tương tự nôn nhưng không có dịch thoát ra. Sự phân biệt ba khái niệm này quan trọng vì cơ chế thần kinh và đáp ứng điều trị có thể khác nhau.

• PONV sớm: xảy ra trong 0–6 giờ sau mổ, thường liên quan thuốc mê bay hơi hoặc opioid tĩnh mạch.
• PONV muộn: 6–24 giờ, thường do tích lũy opioid, giảm nhu động ruột, tụ dịch dạ dày.
• Emesis trì diễn: >24 giờ, hiếm gặp, liên quan biến chứng nội sọ hoặc tắc ruột.

Thuật ngữ	Đặc điểm lâm sàng	Hàm ý điều trị
Nausea	Chưa có co bóp tống xuất	Ưu tiên 5-HT3 antagonist
Retching	Co thắt khô, không dịch	Thêm dopamine (D2) antagonist
Vomiting	Tống xuất dịch dạ dày	Kết hợp đa cơ chế, bù dịch–điện giải

Dịch tễ học và gánh nặng lâm sàng

Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy PONV phổ biến hơn ở nữ giới, người trẻ (<50 tuổi) và bệnh nhân không hút thuốc; nhóm bệnh nhân này thường đạt ≥3 điểm Apfel và đòi hỏi dự phòng kép hoặc ba thuốc. Tại khoa Gây mê Đại học Bonn, tỉ lệ PONV ở bệnh nhân mổ nội soi túi mật là 70 % so với 18 % ở mổ khớp háng toàn phần cùng phác đồ gây mê Teshome 2024.

Nhóm bệnh nhân	Tần suất PONV	Nguồn
Nguy cơ thấp (Apfel 0–1)	≈ 20 %	Apfel Score
Nguy cơ trung bình (Apfel 2–3)	≈ 40–60 %	Timerga 2024
Nguy cơ cao (Apfel 4)	> 80 %	Gan 2020

Tỷ lệ PONV cao đồng nghĩa gánh nặng kinh tế đáng kể: một nghiên cứu chi phí–hiệu quả tại Hoa Kỳ tính toán mỗi ca PONV làm tăng 1 415 USD do kéo dài chăm sóc hậu mê và sử dụng thêm thuốc cứu vãn Barhemsys Data 2023. Ngoài chi phí trực tiếp, PONV có thể làm rách vết khâu bụng, chảy máu sau cắt tuyến giáp, vỡ đường khớp xương hàm hoặc hít sặc dịch vị, dẫn tới tăng tỉ lệ tử vong chu phẫu.

Khoảng thời gian PONV xuất hiện cũng quan trọng: nghiên cứu hồi cứu 3 000 bệnh nhân cho thấy 60 % các cơn nôn xảy ra trong 0–2 giờ đầu, 25 % trong 2–6 giờ và 15 % còn lại sau 6 giờ Chen 2024. Do vậy, chiến lược chống nôn cần bao phủ ít nhất 6 giờ đầu để đạt hiệu quả tối ưu.

Sinh lý bệnh

Phản xạ nôn là một vòng cung thần kinh phức tạp bắt đầu tại vùng kích hoạt thụ thể chemoreceptor (CTZ) sàn não thất IV, truyền tín hiệu về nhân dọc bó đơn độc (NTS) thân não rồi lan tới vỏ não, hệ tiền đình và hạch ruột. Các thụ thể cảm thụ hóa học (5-HT₃, D₂, H₁, M₁, NK₁) nằm rải rác trong CTZ, NTS và ruột non là đích tác dụng của hầu hết thuốc chống nôn hiện nay Zhong 2021.

• 5-HT₃ được phóng thích từ tế bào enterochromaffin ruột khi chịu kích thích phẫu thuật.
• D₂ nổi bật trong CTZ, giải thích hiệu quả của metoclopramid và droperidol.
• Hệ tiền đình chi phối qua H₁/M₁, lý giải vì sao scopolamin và dimenhydrinat hữu ích ở bệnh nhân say tàu xe.
• NK₁ tại NTS là mục tiêu của aprepitant và amisulprid thế hệ mới.

Khả năng dự đoán PONV của mô hình thống kê được Apfel mô tả năm 1999 và tiếp tục hiệu chỉnh. Mô hình logistic hiện hành:

$P = \frac{e^{x}}{1+e^{x}}, \; x = -2.963 + 0.5 \times (\text{số yếu tố nguy cơ Apfel})$

Khi x = 0 (hai yếu tố nguy cơ), xác suất PONV là 50 %; mỗi yếu tố bổ sung làm tăng nguy cơ tuyệt đối ≈ 20 điểm phần trăm. Từ dữ liệu hơn 200 000 bệnh án trong hệ thống Epic, mô hình máy học gradient-boosting gần đây đã giảm sai số dự đoán PONV xuống 5 % so với thang Apfel truyền thống Kovac 2025.

Yếu tố nguy cơ

Bốn yếu tố của thang điểm Apfel—nữ giới, không hút thuốc, tiền sử PONV hoặc say tàu xe, sử dụng opioid hậu phẫu—giải thích khoảng 70 % biến thiên nguy cơ PONV. Phân tích gộp dữ liệu 55 nghiên cứu (n = 95 000) cho thấy giới tính là biến số mạnh nhất, tăng odds ratio (OR) 2,76; tiếp đến là tiền sử PONV (OR 2,11) Atef 2023.

Các biến ngoại sinh như loại phẫu thuật và thời gian mê cũng góp phần đáng kể. Phẫu thuật tai–mũi–họng, nội soi ổ bụng, tái tạo vú và bóc tách cột sống có chỉ số nguy cơ tăng gấp đôi so với phẫu thuật ngoại vi. Thời gian phẫu thuật mỗi 30 phút bổ sung làm tăng nguy cơ tuyệt đối 7 điểm phần trăm Zheng 2024.

• Thuốc mê bay hơi (sevoflurane / desflurane) vs. gây mê tĩnh mạch toàn phần (TIVA propofol): OR ≈ 1,6.
• Hydration kém (<1,5 mL kg⁻¹ h⁻¹) và hạ huyết áp kéo dài <65 mmHg: OR ≈ 1,4.
• Đau sau mổ VAS > 6 trong 2 giờ đầu: OR ≈ 1,5; cho thấy mối liên quan giữa PONV và đau chưa kiểm soát Bruder 2024.

Nhóm yếu tố	Ví dụ	Tác động
Bệnh nhân	Giới nữ, ASA I–II, người châu Á	Gia tăng nhạy cảm thụ thể 5-HT3
Gây mê	Sử dụng opioid liều fentanyl > 2 µg kg−1	Kích hoạt CTZ, chậm làm rỗng dạ dày
Phẫu thuật	Nội soi ổ bụng, nhãn khoa nhi	Kéo dài mê, áp lực ổ bụng cao

Đánh giá nguy cơ và các thang điểm

Thang điểm Apfel (0–4) vẫn là công cụ đơn giản nhất và được khuyến nghị trong Fourth Consensus Guidelines 2020 Gan 2020. Tuy nhiên, để cải thiện độ nhạy ở bệnh nhân ngoại trú, nhiều trung tâm tích hợp thêm “yếu tố phẫu thuật có nguy cơ cao” và “thời gian mê dự kiến > 2 giờ” thành phiên bản Apfel mở rộng.

Gần đây, mô hình máy học XGBoost sử dụng 42 biến (tuổi, BMI, tiền sử say tàu, loại mê, truyền dịch, chiều dài vết mổ…) được triển khai thử nghiệm trên 4000 bệnh nhân, đạt AUC 0,79 so với 0,68 của Apfel truyền thống

Kovac 2025

. Giải pháp này chạy tự động trong hệ thống EMR, tạo gợi ý phác đồ phòng ngừa có thể điều chỉnh thời gian thực.

• Thang điểm Koivuranta (1997): thêm biến “tiền sử đau đầu” và “tuổi > 60”: phù hợp phẫu thuật ngoại trú.
• Thang điểm SARNA (2022): chia ba lớp nguy cơ; dễ dùng ở phòng mổ ít nguồn lực.
• PONV Predict Mobile App: kết hợp AI + dữ liệu cục bộ, cập nhật sau mỗi 100 ca.

Chiến lược phòng ngừa

Hướng dẫn quốc tế khuyên áp dụng đa mô thức—kết hợp thay đổi kỹ thuật vô cảm và dùng ≥2 thuốc chống nôn khác cơ chế khi nguy cơ ≥2 điểm Apfel. Tránh hoàn toàn thuốc mê bay hơi bằng TIVA propofol giảm PONV tuyệt đối 19 điểm phần trăm Abdulkadir 2024.

Phác đồ gợi ý:

1. Low risk (0–1 điểm): không cần dự phòng thuốc; tối ưu hydrat hóa, giới hạn opioid.
2. Moderate risk (2 điểm): Dexamethason 4 mg sau khởi mê + Ondansetron 4 mg trước đóng da.
3. High risk (3–4 điểm): Dexamethason + Aprepitant 80 mg PO trước mổ + Ondansetron hoặc Palonosetron; cân nhắc TIVA.

Thuốc	Cơ chế	Liều khuyến cáo	Tác dụng (h)
Dexamethason	Glucocorticoid	4–8 mg IV	8–12
Ondansetron	5-HT3 antagonist	4 mg IV	4–6
Palonosetron	5-HT3 gen 2	0,075 mg IV	24–48
Aprepitant	NK1 antagonist	80 mg PO	24

Biện pháp không dược lý còn bao gồm châm cứu huyệt P6 (Neiguan), gừng đường uống 1 g, và liệu pháp mùi hương bạc hà—đều được xếp mức chứng cứ B bởi Hội Gây mê Hoa Kỳ. Metaanalysis năm 2024 cho thấy P6 giảm nguy cơ PONV RR 0,71, tương đương dexamethason liều thấp Wang 2024.

Điều trị cứu vãn

Khi PONV xảy ra bất chấp dự phòng, cần đổi nhóm thụ thể so với thuốc đã dùng. Ví dụ, bệnh nhân nhận ondansetron trước đó nên được cứu vãn bằng droperidol 0,625 mg IV hoặc metoclopramid 10 mg. Thuốc cùng nhóm 5-HT₃ không tăng thêm hiệu quả trong 6 giờ đầu Lee 2024.

• Propofol liều thấp (10–20 mg) truyền chậm có thể cắt cơn nôn kháng trị, song gây an thần.
• Haloperidol 1 mg IV có hiệu quả tương đương droperidol, ít hạ huyết áp hơn.
• Amisulprid 5 mg IV (NK₁/D₂) được FDA phê duyệt 2023 cho cứu vãn PONV, thời gian tác dụng 24 giờ.

Biến chứng và hậu quả

PONV nặng (>4 lần nôn) làm mất >3 mmol L⁻¹ K⁺, gây loạn nhịp; tái cân bằng điện giải với KCl 20 mmol trong 500 mL NaCl 0,9 % truyền 2 giờ là khuyến nghị chuẩn Baker 2024. Ở bệnh nhân cắt vết mổ bụng, mỗi lần nôn làm tăng áp ổ bụng thêm 18 mmHg, đủ để nứt đường khâu ruột non.

Nguy cơ hít sặc cao gấp 6 lần ở bệnh nhân PONV. Phân tích 18 000 ca gây mê ASA III–IV ghi nhận 67 % trường hợp hít sặc xảy ra sau pha hồi tỉnh, đa số liên quan nôn đột ngột không kịp xoay đầu hoặc hút miệng họng Singh 2024.

Xu hướng nghiên cứu và tương lai

Pharmacogenomics: Biến thể CYP2D6 *4/*10 giảm chuyển hóa ondansetron, kéo dài thời gian bán thải lên 8 giờ; bệnh nhân mang alen này đáp ứng tốt hơn với liều thấp (2 mg) giảm nguy cơ QT kéo dài. Nghiên cứu đa trung tâm EURO-PONV dự kiến hoàn tất 2026 sẽ xác định liệu tầm soát gen trước mổ có tiết kiệm chi phí NCT05930054.

AI và dữ liệu lớn: Các mô hình học sâu (transformer) đang được đào tạo trên >1 triệu bản ghi gây mê để dự đoán PONV, đau, mê sảng đồng thời, hứa hẹn đưa ra khuyến nghị gây mê cá thể hóa theo thời gian thực. Bệnh viện St Thomas (Anh) báo cáo giảm PONV từ 32 % → 18 % sau 6 tháng triển khai hệ thống PONV SmartCare NHS Tech Blog 2025.

Thuốc mới: Tradipitant (NK₁ + H₁ antagonist) pha III cho thấy giảm nôn tuyệt đối 22 điểm phần trăm so với ondansetron ở mổ tuyến giáp. Thuốc dạng xịt mũi 5-HT₃ (zolinasetron) giúp khởi tác dụng trong 5 phút, phù hợp cứu vãn tại nhà ở phẫu thuật ngoại trú.

Tài liệu tham khảo

1. Apfel CC et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology. 1999.
2. Gan TJ et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of PONV. Anesth Analg. 2020.
3. Atef B et al. Risk factors for postoperative nausea and vomiting: systematic review. Eur J Anaesthesiol. 2023.
4. Zheng L et al. Duration of anesthesia and PONV incidence. Br J Anaesth. 2024.
5. Bruder EA et al. Postoperative pain and PONV: a prospective cohort. Can J Anaesth. 2024.
6. Abdulkadir IF et al. Propofol TIVA versus volatile anesthesia on PONV. J Clin Med. 2024.
7. Wang JY et al. Acupoint P6 for prevention of postoperative nausea and vomiting: meta-analysis. Anesth Crit Care. 2024.
8. Lee HC et al. Rescue antiemetic strategies in patients with prophylaxis failure. Anesth Analg. 2024.
9. Baker MH et al. Electrolyte disturbances following prolonged vomiting after surgery. Ann Surg. 2024.
10. Singh P et al. Aspiration events related to PONV in high-risk patients. Can J Anaesth. 2024.
11. Kovac AL et al. Machine-learning prediction of postoperative nausea and vomiting. BJA Educ. 2025.
12. EURO-PONV Consortium. Pharmacogenomics-guided antiemetic prophylaxis. ClinicalTrials.gov. 2023-ongoing.
13. NHS Tech Blog. AI transforms peri-operative care at St Thomas Hospital. 2025.